Может ли страховая компания контролировать качество медицинской помощи [Российская Газета]
23.04.2008
По данным недавнего опроса Фонда общественного мнения, 37% россиян уже
пользуются услугой добровольного медицинского страхования (ДМС) и еще 30%
хотели бы воспользоваться. При этом число клиник и медиков остается практически
неизменным. Значит ли это, что страховщики не смогут контролировать качество
медицинской помощи?
Сегодня в добровольном медицинском страховании
(ДМС) налицо конфликт интересов. Страховщики, стремясь повысить рентабельность
своей деятельности, пытаются снизить объемы выплат. А медицинские учреждения,
стремясь увеличить свои доходы, ориентированы на оказание как можно большего
количества услуг. И в том и в другом случае страдает качество медицинской
помощи.
Вот пример того, что страховщики называют "вакханалией гиперклиники".
"Пациент С. обратился к врачу-терапевту московской клиники с жалобами на
неприятные ощущения в ухе и сопутствующую головную боль. Пациенту было
назначено обследование по поводу гипертонии: три консультации специалистов,
11 параметров анализов, пять видов УЗИ. Все это заняло 11 дней. А больного
должен был изначально вести ЛОР-врач, он ему поставил точный диагноз и
назначил лечение", - рассказала нам руководитель департамента личного страхования
Промышленной страховой группы "Основа" Елена Скрипилева.
Другая сторона
конфликта интересов - отказ медиков от назначения дорогостоящего исследования
или лечения.
- В стоматологической клинике при лечение застрахованной
Н. произошла перфорация зубного канала. При этом рентгенологическое обследование
не проводилось ни с целью диагностики, ни для контроля лечения. Через несколько
дней застрахованная обратилась в другую стоматологическую клинику с выраженными
болями и отеком лица. Ей был поставлен диагноз "периостит верхней челюсти",
причиной которого явилась перфорация. Зуб сохранить не удалось. Клиника
признала свою ошибку и взяла на себя обязательства по проведению зубопротезирования
за свой счет. Кроме этого, страховщик рекомендовал застрахованной обратиться
в суд, помог составить исковое за явление, - привели нам случай из практики
в компании Капитал Страхование.
Поиски решения конфликта интересов
осложняются и тем, что единые общепринятые стандарты качества медицинской
помощи в России отсутствуют. Конечно, эксперты страховых компаний, с которыми
мы разговаривали, назвали нам немало документов, определяющих эти стандарты.
Но вот что интересно: документы, на которые ссылались разные эксперты,
разные. Да и список болезней ограничен: есть стандарт лечения бронхита,
конъюнктивита и еще десятка заболеваний из тысяч. А если учесть, что страховая
компания сотрудничает с 40-80 лечебными учреждениями (ЛПУ), у которых тоже
свои представления о стандартах, становится просто непонятным, как страховщик
может контролировать лечебно-диагностический процесс.
"Контроль качества
оказанной медицинской помощи осуществляется путем проведения согласованных
с ЛПУ проверок, проводимых по просьбе застрахованного или по инициативе
самой страховой компании, - говорит Алексей Галахов, заместитель генерального
директора страхового общества "Россия". - Проверка осуществляется силами
врача-эксперта страховой компании и представителя ЛПУ. Экспертиза проводится
не реже одного раза в год. В каждой страховой компании существует отдел
медицинской экспертизы, курирующий вопрос качества предоставляемых клиентам
компании медицинских услуг." "Врач, проводящий экспертизу, должен иметь
высшее медицинское образование, стаж работы в практической медицине не
менее пяти лет и сертификат по организации здравоохранения", - добавляет
Марина Барсова, начальник управления Страховой группы "УралСиб".
Какие
же нарушения обычно выявляют эксперты при проверке лечебного учреждения?
Вот какую картину мы составили на основании опроса экспертов страховых
компаний:
- врач назначает застрахованному дорогостоящее инструментальное
исследование без медицинской необходимости;
- застрахованным проводится
лечение заболеваний, указанных в списках исключений по договору с ЛПУ (заболевания
щитовидной железы, гепатит, подготовка к протези рованию зубов и др.);
- цены в выставленном счете не соответствуют оказанной услуге или
прейскуранту;
- в истории болезни застрахованного нет записи об обращении,
а услуга выставлена в счете;
- история болезни застрахованного отсутствует.
Обнаружив нарушения, страховая компания может отказаться от оплаты
выставленного счета или его части. "Условиями договора с ЛПУ предусмотрена
уплата штрафов в различных размерах за предоставление недостоверной статистической
информации, за отказ в предоставлении медицинских услуг, за неполную и
некачественную медицинскую помощь и ряд др. нарушений, - добавляет Нина
Егоркина, начальник отдела Центра личного страхования РОСНО. - Например,
нами был получен счет за клиента, в котором было представлено 18 рентгенологических
исследований, выполненных ему за один день. Поскольку медицинские технологии
ограничивают лучевые нагрузки, количество указанных в счете услуг вызвало
сомнение. При анализе первичной медицинской документации в ЛПУ было выявлено,
что часть услуг пациенту не оказывалась, и они были выставлены в счет необоснованно".
До сих пор мы говорили об интересах страховщиков и медиков. А как
же сам пациент? Может ли он влиять на качество медицинской помощи? Эксперты
страховых компаний говорят, что может. Но число экспертиз, назначаемых
по жалобе обладателя полиса ДМС, невелико. Обычно это 3-5% от общего числа
экспертиз.
"Если экспертиза подтверждает, что некачественная медицинская
помощь нанесла вред здоровью застрахованного, то ЛПУ обязано оплатить расходы
на дальнейшее лечение пациента, в том числе и в других лечебных учреждениях,
- подтверждает Сирма Готовац, исполнительный вице-президент Группы Ренессанс
страхование. - Объем медицинской помощи, который необходимо оказать для
восстановления здоровья клиента, отражается в акте экспертизы. Если появляются
жалобы со стороны клиентов, то проверяется каждый случай и, если претензии
обоснованны, возникает серьезный повод для того, чтобы страховой компании
отказаться от партнерства с лечебным уч реждением".
Алексей Савин
Вернуться к списку публикаций
Текущий рейтинг: 3.00
|
Австралиец, рисующий членом, хочет войти в историю искусства
В Австралии художник, использующий вместо кисти собственный член, нарисовал автопортрет и выставил его на суд публики.
Австралиец Тим Патч превратил собственный пенис из органа деторождения в
Подробнее...
|